进京看病

昂贵的进京之旅

曾小峰从1984年毕业进入北京协和医院工作一直到现在。在他印象中，从那个时候起，协和医院就有很多全国各地来求医的人。

实际上从1950年代起，就不断有全国各地的病人到北京看病，北医三院的生殖科和协和医院的骨科从那时开始就人满为患。到了1990年代初，随着城市和农村的医疗水平迅速拉开，病人数量又有明显的增加。铁路发展和小旅社放开经营也相对降低了人们进京的成本。

但与此形成对照的是，花费在看病和药品上的成本也在急剧上升。

在北京，2008年门诊病人人均次费用公立三级医院高达368元，远超过全国卫生部署和省属医院的281.5和219元。同年北京三级医院住院病人人均次住院费用要17015元，比全国部属、省属医院达到13980和11080元都要高很多。

沈盛华在山东蓬莱农村家中，主要经济来源是5亩地里粮食和经济作物，还有丈夫在外的打工收入，每年合计1万多。而过去3年间，沈盛华在董健身上已花去65000元的医药费。

对蔡建超这样的城镇中高收入者来说，等待成本同样十分高昂。两个人在北京吃住费用一天大约在300元左右，而到北京一周之后，他依然没能给妻子挂上号，随着国庆长假的结束，他不得不向单位领导又申请了一周的假期。在积水潭医院，记者遇到一对来自青岛的工薪夫妇，他们到北京给儿子看病，做完CT后需要等待3天的时间才能知道检验结果，根据结果再决定进一步如何治疗，最后夫妻二人不得不放弃等待，带着孩子飞回青岛。

即使挤进公立医院，昂贵的医药费用也让普通家庭承担不起。一个公开的“秘密”是大部分医院的收益与卖出药品的多少挂钩。1979年开始的医院市场化改革，国家允许医院在药品中提取15%的加价。于是，医院通过鼓励医生开大处方，才能获得更多的收益，有一些医院的科室奖金甚至是基于开药数量。北京市卫生局长方来英介绍：“在我们目前的体制下，药品是维持医院正常运作的重要来源。如果一个医院一年收入10个亿，药品收入就占到5个亿。”

一位要求匿名的来自新疆生产建设兵团的在京女患者，向记者出示了其9月份在朝阳区中国医学科学院肿瘤医院住院费用，账单显示：总费用为35421.53元，其中药物费用为16174.91元，占总费用的46%以上。医生推荐她服用一种抗癌药物，眼镜盒大小，每套120粒，价格是25500元，并告诫她要见药效起码服用一年以上，最后她购买了3个月的用量。上述的35421.53元的总费用，并未包括该药物费用。

现有医保体制的隔阂，也在急剧缩紧着进京病人的钱包。对很多人来说，低劣的地方医疗资源让他们希望渺茫，而进京看病就意味着自己掏钱。

沈盛华参加蓬莱当地的新农村合作医疗，每年交费50元，但如果病人到外地就医，费用便无法报销。前述来自新疆生产建设兵团的进京患者也反映，她在京就医费用回当地很难报销，最后她只拿到12500元的报销费用，中间有5300多元用于疏通医保单位关系。

性命与金钱之间是一个两难的抉择，而现状十分残酷。于是很多地方来的病人到大医院只是确认一下病情，然后就回家继续种地等待最终死亡。

制度下的“双输”

当沈盛华和蔡建超这些病人，被一张薄薄的挂号纸挡在医院之外时，办公室里的医生面对拥挤的病人同样苦不堪言。

美国、日本等发达国家也有名医和专家扎堆于大城市，但各个社区都有水平不逊于专家的全科医生，公众看病首先是去社区看全科医生。全科医生解决不了，再转诊到上一级专科医生，专科医生解决不了的病，要预约大医院的专家会诊。这个过程大约有一两个月。大医院根本不设门诊，只接受转诊。

海量的进京看病人群带来的冲击，已经令北京三甲医院医生成为全世界劳动量最大的群体之一。

以协和医院变态反应科为例，10个大夫每年看6万个病人，最多的时候这十个大夫一天看350多个病人。北京协和医院变态反应科主任尹佳说：“这里大部分病人都是从外地来找协和医生解决疑难杂症的，手上的病例经常厚得像一部长篇小说。”

以风湿免疫科为例，全国加起来专科数量仅在50-100个之间，却有多达1亿的患者，其中数百万的患者聚集到北京看病。曾小峰是北京协和医院风湿免疫科的专家，他向记者介绍了他一周的基本工作：四个半天的门诊，两次病房巡查时间，数次行政会议，数次学术会议，另有6-7名博士生的教学任务，还有一个“十一五”科技项目课题，他认为，“看病难”其实在很大程度上是一个伪问题，真正的情况是以北京为代表的大城市大医院的医生忙得要死，而地方医院却闲得发慌濒临倒闭，说到底是资源结构不均衡的问题。

北京市卫生局局长方来英在接受北京城市服务管理广播采访时也提道：“北京的医院特别是像协和这样的，还有像专科很强的医院，有些医院70%的门诊和住院病人是来自外埠，但是我们作为首都必须要为这些外地的朋友提供服务，我们实际上是在面向全国提供服务。”大量外来病人让“首都”不堪重负，北京常住人口的医疗资源也大量被挤占，一次普通的感冒发烧的诊断和治疗，通常都会花去普通市民半天以上的时间。

与巨大的工作量相对，医生们也在抱怨，付出的医疗服务并没有在正式渠道上得到足够的回报。医生基本工资由国家人事部统一标准制定，正教授级别工资为3000元，另一部分收入是科室奖金，与医院效益挂钩，好的医院一般在3000－4000元左右。此外挂号也能获得提成，但挂号费用相当低廉。“有时候一个病人辗转多家医院最后来到了协和，排一夜的队挂了14块钱的号，等着协和大夫的最后诊断。我们的大夫得花很长的时间来看他那厚厚的病历，然后决定出这个病应该怎么治，病人满意而归，但是我们医院只有14块钱的挂号费的提成收入，除了这14块钱之外什么也没有。”尹佳说。北京协和医院风湿免疫科曾小峰甚至抱怨，“现实中医生出一次诊比理一次发还便宜”。

紧张的医疗资源和失衡的资源结构，也导致了近年来病患关系紧张加剧。“我有时去网上看，也有很多病人骂我，说看病时间太短”，曾小峰说：“我很理解病人通宵排队才换来一次就诊机会，他想获得更多的诊断时间，协和的愿望也是让更多的病人能看上病，但是当病人达到一定数量，分配在每个病人身上的就诊时间就少。”

曾小峰有时候感到很奇怪，在他刚工作的1980年代，并没有那么多的医疗纠纷。那时候到协和来看病的人也排队，但没有现在这么多，病人十分尊重医生的工作，医生也专心医务，很少分心。

“现在经常有报道说医生见死不救，实际上是制度上出了问题”，曾小峰举例说，“来了病人要急诊，要抢救，必须到药房里取药，医生自己也没办法，巧妇难为无米之炊，赤手空拳怎么救啊？有一些好心的医生最后还得给病人垫钱。”自负赢亏的医院本身的困境变得十分突出，一位协和医院的专家向记者算了笔账，整个医院有5000名医生，每年看的病人以千万计，而国家每年给的拨款，只有2000多万，如果要使医院支出和收益基本打平，拨款起码应在2亿左右。

刘国恩认为，国家出于保护老百姓的“善意”而进行的价格管制很大程度上造成了双输的结果。对病人而言，很难享受到低挂号费用的福利，他们中的很多人不得不向号贩子交更多的钱。而对于医生来说，提供医疗服务却没有得到足够的激励，最终导致的结果是很多医生不得不更多转向从“灰色收入”弥补劳动价值。

转折关头

来自农村的沈盛华和小城镇的蔡建超，在蔓生的林林总总的医疗环节中忍耐并买单。最终在沈盛华的当面恳求下，医生给她直接挂上了号，而蔡建超最终也艰难地通过“关系”获得医生的联系方式看上了病。

在附生于现有医疗资源条件和制度下的机构遮蔽下，他们看不到层层叠叠的制度下不同人的困境。他们唯一明确的就是，带家人去北京，在那里找专家看上病。

4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布，像沈盛华和蔡建超家庭这样的个体遭遇，最终将成为检验中国医疗制度是否合理，保障是否健全的重要指标。

关于医改走向，一直存在以政府主导和进行市场改革的争论，但不论是主张政府主导还是主张市场改革的专家，所能达成的有限共识是：“政府投入严重不足，医疗资源供不应求”是目前中国所有医疗问题的核心症结所在。

刘国恩向记者提供了一组数据：在全国层面上，目前医院获得的来自财政的拨款占总开支不足10%，在二级医院大概是13%－14%。“你可以想象一下，在四川某个边远县的一家医院，县财政能够拨给他的钱是多少？尽管中央这次提出了3年投入8500亿，中央财政出3400亿，地方财政还要出5100亿，这更多的压在县级、区级，尤其是县级。所以公共财政预算约束问题一直会是一个大的挑战。”

北京，这个全国医疗资源的金字塔顶上演的进京看病的一幕幕，只是失衡的供需和走样的医疗体制的一个缩影。

医改方案北师大版本的主笔顾昕认为，让所有人都“有病能医”，不能再回归计划经济的老路，而应该走向全民医疗保险、探索政府购买医疗服务的道路。

在全国，一些新的试验已经开始。10月11日媒体报道，卫生部医管司表示，医院可以和第三方中介机构合作开展预约挂号。这意味着张伟这样的号贩，在未来或许有“转正”成为正规中介公司的可能。同日，卫生部医政司副司长赵明钢表示，将在北京大学人民医院等开展优化服务流程、合理利用医疗资源试点工作，今后门急诊可以先诊疗后结算。

对上千万进京看病的人来说，童健只是其中失语的一个，无数过往病人中可以忽略不计的一个，但对沈盛华来说，他是全部痛苦和幸福的源泉。

10月11日的傍晚，沈盛华站在塔院小区里，看着童健骑羊角球做平衡训练，她决定要用漫长的生命和精力来治好这个孩子。头发蓬乱的沈盛华，眼神明亮而坚定，“这个病得慢慢治。”

她和儿子的北京治病之旅还在继续，代价不菲。（文中董健为未成年人，故采用化名) (本文来源：南都周刊 )